Lewitová Clara: Znovu o nohách

Tak, jako každý z nás je neopakovatelná bytost, jedinečná, tak máme každý i své, jedinečné a neopakovatelné nohy. Proto se stále ještě o nohách učím od pacientů, přátel, i od mých vlastních nohou.

Pevnost nohy

Některé nohy jsou pevné, některé měkké. Mnohé vidíme již ve tvaru: strmě stavěná noha s vysokou klenbou bývá tuhá, bude vám vděčná za mobilizaci a rozhýbání. Nízce klenutá noha bývá pohyblivá, někdy až měkká a potřebuje spíše zpevnit, posílit aktivitou. Mezi těmito dvěma “krajními” formami je pestré spektrum tvarů.

Pevnost nohy je dána třemi komponentami: klouby, vazy a svaly. Jejich pevnost či nepevnost je z velké části dána od narození, je to jaksi základní charakteristika našich tkání: jaké máme vazivo a jaké máme napětí svalové. Během života se tento charakter může do jisté míry měnit, podle způsobu života, zátěže, výživy, ale lokálně se mění také například vlivem úrazů: opakované úrazy nohy mohou někomu nohu zpevnit zesílením či zmnožením vaziva, někomu zůstane či vznikne poúrazová hypermobilita či nestabilita.

Mobilizace klouby nohy je, věřím, dnes už běžně známá a používaná technika v rehabilitaci. Ne ale stabilizace kloubů nohy, především všech kloubů a prstců (interfalangové a metatarso-falangové). Odpovídá to i tomu, že prstce, jejich práci poněkud přehlížíme. Ale teprve dosti aktivní a stabilní prstce vytvářejí nožní klenbu, spolu s patou oporu ve stoji a v chůzi dávají odrazovou sílu švihu do krokové fáze.

Stabilizační technika je vlastně jednoduché lehké, rytmické a pružné stlačování do kloubu (5x) především v jeho neutrální poloze, které se střídá se stimulací svalů prstců a nohy.

Vazy spolutvoří pevnost kloubů a vytvářejí i spojení mezi kostmi přední části nohy. Jsou-li volné, jsou i klouby volné a celá noha trpí protažením struktur při zátěži. Stává se, že lidé, kteří rychle ztloustnou anebo si v létě naloží těžký batoh na záda, si své nohy prostě rozšlápnou, vazy nohy zátěž neudrží a dochází k bolestem při zátěži. Setkala jsem se i s tím, že svaly také nohy nebyly oslabené, aktivita byla velmi dobrá, ale vazy neudržely nohu pohromadě, noha se roztáhla do šířky (tato šířka je vždy relativní k té konkrétní noze!) a začala při chůzi bolet.

Víme, že vazy potřebují relativně delší čas na zotavenou: proto jako ochranu a odlehčení používáme tape: především tape metatarsofalangových kloubů, které jsou přetížené váhou a příčný tape, který jakoby kopíruje průběh ligamentum metatarsale transversum profundum, který lepíme z plantární strany. Někdy je potřeba zamezit i protažení celého chodidla, kde tapem přibližujeme patu a příčnou klenbu nohy. Tyto tapy jsou vždy doplněny stimulací a aktivací nohy, terapií na zlepšení koordinace a stabilizací kloubů. Jde-li o přetížení váhou těla či zavazadla, je řešení zátěže také součástí terapie. Někdy je ochranou proti protažení nutno řešit i obuví a vložkou: nesmíme však zapomenout, že opření o vložku způsobuje ochabnutí svalů, časem i vazů. Pasivní oporu má vždy doprovázet přiměřená aktivní terapie.

Klouby metatarsofalangové

“Základní poloha metatarsofalangových kloubů nohy stojící na podložce je malá dorsální flexe. Ze základní polohy jsou možné flexe a extenze a v malém rozsahu i abdukce a addukce (při nataženém prstu). Střední poloha metatarsofalangových kloubů je v mírné flexi.” Cituji z 1. dílu Anatomie pana prof Čiháka.

Z klinických zkušeností vím, že poloha těchto kloubů při stoji na rovné podložce může být od natažení celého prstu po různě velkou dorzální flexi. Když člověk ve stoji aktivně vytváří příčnou a podélnou klenbu, objevuje se mírná flexe MP, nejvíce 2. a 3. prstu, prsty jsou přitom nataženy, pracují do flexe a abdukce a opírají se do podložky “drží se země”. Při chůzi mají prsty možnost pracovat v celém rozsahu od dorzální po plantární flexi: mají tu možnost opravdu v životě?

Už u vrozené strmé nohy vidíme ve stoji úhel mezi metatarsálními a falangovými kostmi, který odpovídá dorsální flexi, kde plantární struktury jsou pod stálým tahem, dorsální ve zvýšeném napětí. Takové postavení se dosahuje každým zvýšením pod patou (i v sedu), ale též zvýšením špičky. Důsledky pro práci prstců jsou: výchozí nerovnováha flexorů a extenzorů (tedy dorzálních flexorů), plantární flexory ochabují a časem ochabují i plantární vazy. Navíc zátěž či tlak padá přímo do metatarsofalangových kloubů, jejichž měkké struktury trpí, časem se i jejich kostěná stavba mění. Prsty jsou v této situaci víceméně pasivní, nemohou pracovat do flexe (opora a odraz nohy), ani do abdukce (zborcení klenby, neadaptabilita nohy na nerovný terén, nemožnost vytvoření větší kontaktní plochy na nejistém, kluzkém či svažitém terénu).

Noha se funkčně rozpadá na “chodidlo” a “prstce”. Takové chodidlo je predisponováno k protažení: klinický důsledek je například ostruha patní. Prsty se pomalu mění na kladívka a “halluxy” s bolestivými otlaky. Celá noha ztrácí koordinaci, slábne nebo tuhne: její práci nedostatečně nahrazují velké svaly bérce a stehna a klinické obrazy nabývají individuálních rysů obtíží, ležících výše kraniálně.

Jaká by mohla být aktivní práce prstů? K čemu je vlastně máme?

• V sedě a ve stoji spolutvoří opěrnou plochu tělu, které může minimálně oscilovat na jemně se měnící bázi: to je předpoklad pro stabilizaci dynamickou, k adaptibilnímu postavení ve vertikále, zajištěnému minimálními silami.
• Při chůzi se noha na konci stojné fáze opírá o prstce, které jsou v dorzální flexi: je to moment protažení flexorů, tedy (za předpokladu, že nejsou v útlumu, v chronickém protažení a oslabené) moment stimulace pro následnou silnou rychlou flexi plantární, kterou se noha odrazí od terénu a DK se pohybuje volným kyvem dopředu. Tento kyv v klidné chůzi velmi šetří aktivitu velkých svalů DK, které máme “k dispozici” pro různá zrychlení či pro chůzi nahoru a dolů.
• Klenby nožní přispívají k pružnosti nohy a jsou spolutvořeny aktivní prací prstců do flexe a abdukce. Při chůzi s odrazem od prstů se krok spontánně zkracuje a noha do nakročení nepadá na patu, spíše se klade na terén a více pruží. Není to tedy plácnutí, nýbrž kladení na zem, aktivní práce pružení a adaptace na terén, nové uchopení země.
• Na aktivní práci prstů závisí nejen postavení os prstů, ale i postavení nohy vůči bérci v hlezenném kloubu, což dále ovlivňuje či spolutvoří osu celé dolní končetiny. Dokonce neaktivita nohy, je-li jednostranná, může “způsobit” že DK se klinicky chová jako kratší. Aktivní práce periferie nohy je tou nejlepší prevencí hallux valgus a jiných deformit os DK.
• Mnohé, k čemu by mohly prsty nohou sloužit, nám uniká, prostě proto, že nechodíme bosi po různém terénu: teprve na strmém svahu, na vlhkém kluzkém jílu nebo v mokřině, která se houpá, využijeme roztažených prstů jako brzdy, nosné plochy, k udržování rovnováhy a mnohému, co si ani neuvědomíme – důležité je, že přejdeme…

Boty

Mnohé nám uniká, protože nechodíme bosi, chodíme obutí. Máme podpatky, nebo oblou patu na botě. Máme vložky a různé úpravy v botě. Zvednuté špičky, které se dělají dnes u skoro všech sportovních bot. Podrážky, které jsou tvrdé a neohebné nebo velmi pružné, takže samy “hopsají”, nebo příliš měkké, nebo se lámou v jednom místě: zpravidla v oblasti metatarsofalangových kloubů. Máme boty pevné, které nás opřou při těžké práci – abychom se snáze udřeli!

Boty nám brání v chůzi: změnou tvaru nohy, zejména změnou postavení prstů a neumožněním různých postavení prstů. Odebráním práce aktivity nohy! Každá pomůcka, která zvenku nahradí aktivní práci, způsobí, že tato aktivní schopnost se nerozvine nebo zaniká! Boty způsobují, že naše chůze nemusí být variabilní, nemusí se přizpůsobovat terénu a proto se stává stereotypní, hrubou až patogenní (jako každý stereotyp).

Vnímání

Vystoupení ze stereotypu umožní vnímání: noha, prstce, jako útvar tvořený mnoha malými partnery, je bohatý na propriocepci a je vybavena velkou možností exterocepce. Nejjednodušší vstup do znovuobnovení funkcí nohy a prstů je chodit bosýma nohama.

Je to ale skutečně tak jednoduché? Dostaví se “automaticky”, prostým drážděním, zlepšení funkce? Člověk není automat, ani computer a nefunguje jednoduše na čáře input-output.

Vnímání, jakékoliv, je aktivní proces. Musíme být skutečně otevření (pro exterocepci, ale i pro propriocepci), implusy přijímat a být ochotní se jimi zabývat, musíme být ochotní se z nich učit. Pokud jdeme bosí loukou a diskutujeme problémy zahraniční politiky, asi si nohy popícháme, ucítíme bolest – ale nenavážeme dialog ani s loukou, ani se svýma nohama. Nezareagujeme včas, nepřizpůsobíme se, půjdeme po louce jako “slon v porcelánu”.

Umíme tedy chodit? Ano, chodit umíme, ale není to umění. Jsme vlastně schopni v upraveném prostředí a s pomůckami se po dvou DK přemisťovat. V motorickém učení jsme zůstali začátečníky. To platí nejen o chůzi, ale o většině našich všedních pohybů. Dovolím si citovat kolegu Jana Maryšku: “Motorické učení je odbourávání zbytečného a hledání významného”.

Potřebujeme najít pro sebe význam svých nohou a potom budeme moci odložit mnohé nevhodné pohybové návyky.

Závěr

Ocituji z knihy Anne Cameronové “Dcery měděné ženy”, kterou do češtiny přeložila Naďa Johanisová. Starší indiánka vypráví své vnučce: „A také jsme běhaly. Mohlas běhat pomalu nebo rychle, na tom nezáleželo, ale běhalas po pláži, tam, zpátky, dokud ti neztvrdla chodidla a už to nevadilo, žes šlápla na ulitu, na vilejše nebo na ostrý klace. Tam a zpátky, tam a zpátky. A zrovna, když jsme začínaly mít pocit, že nám to docela jde, řekli nám, že se musíme naučit běhat tak, aby se při tom nevířil písek. Schválně si to někdy zkus. Dokonce i při chůzi ti budou chodidla vířit písek a vítr ho bude roznášet. Ukázali nám jak na to… A my jsme to zkoušely. A když už jsme si říkaly, že to nikdy nedokážeme, jedna ze sester proběhla kolem a od nohou jí žádný písek nelétal… Takže když jsem to konečně dokázala, musela jsem se totéž naučit pozpátku. Jen si to někdy zkus. Myslíš, že máš dobrou rovnováhu…?”

Bc. Clara Lewitová, 2. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, Brno, 9.-10.9.2005